姓名

性别

政治面貌

一寸

照片

班级

个人电话

班级职务

加入社团

（协会）时间

担任班级职务情况

加入社团（协会）

名称、担任职务

在五年制部期间参加活动及奖惩情况

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

学生违规违纪

情况登记

社团负责人（签字）： 年 月 日

社团联合会鉴定

意见

年 月 日

系部

鉴定

意见

五年制部（盖章）

年 月 日